Karaciğer Nakli İle İlgili Temel Bilgiler

Karaciğer Nakli İle İlgili Temel Bilgiler

Karaciğer nakli basitçe hastalıklı veya işlev görmeyen karaciğerin ameliyatta tümünün çıkarılarak yerine sağlıklı bir karaciğerin monte edilmesi işlemidir. Nakil için gerekli karaciğer kadavra dediğimiz beyin ölümü olmuş bir bağışçıdan ya da canlı vericinin karaciğerinin belirli bölümü alınarak temin edilebilir. İlk defa 1963 yılında Starzl tarafından kadavra vericiden gerçekleştirilen karaciğer nakli daha sonraki yıllarda hızla tüm dünyada uygulanmaya başlamış olup, canlı vericili karaciğer nakli 1989 yılından itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizin de içinde bulunduğu ve organ bağışının az olduğu ülkelerde canlı vericiden karaciğer nakli hızla tıptaki yerini almıştır. Türkiye Kore’den sonra dünyada 2.sırada en çok canlı vericiden nakil yapan ülke durumundadır.

1. Kadavradan Karaciğer Nakli: Beyin kanaması, inme, beyin tümörü, trafik kazası, kalp krizi gibi bir olay neticesinde beyin ölümü gelişen bir donörün ailesinin organlarını bağışlaması sonrası gerçekleşebilir. Her vericinin organları kullanılamaz, organların sağlıklı işlev görüyor olması gereklidir. Uygun şartlarda çıkarılan ve özel koruma sıvılarında korunan karaciğerin ölen kişiden alındıktan sonra en geç 15 saat içinde takılması gerekmektedir. Maalesef ülkemizde kadavradan organ bağışı son derece az olduğu için uzun bekleme listeleri vardır.

2. Canlı Vericiden Karaciğer Nakli: Karaciğerinin bir kısmının alınmasında sağlık ve hukuki açıdan mahsur olmayan canlı vericilerden yapılan nakil şeklidir. Bu işlemin gerçekleştirilebilmesi için alıcı ve verici arasında 4. dereceye kadar kan ve hısım akrabalığı olması gerekir. Akrabalığın olmadığı ancak uzun süreli tanışıklık ve dostluk hallerinde durumun değerlendirilebilmesi için sağlık müdürlükleri bünyesinde yapılandırılan etik kurulların onayının alınması zorunludur. Verici adayı gönüllü olmalıdır. Verici yaşı 18 ve üzeri olmalıdır. Yaş ile birlikte karaciğerin yenilenme becerisi azaldığı için 60 yaş üzerinde verici adayı çok uygun değildir. Gönüllü kişide yapılan tüm testler kişinin karaciğerinin parçasını vermesinde bir sakınca olmadığını göstermesi gerekir.

Karaciğer vericisi olacak olan kişi tamamen sağlıklı olmalıdır. Hiçbir ek hastalığı, bulaşıcı hastalığı bulunmamalıdır. Karaciğerin %10’dan fazla yağlı olmaması gerekmektedir. Sağ lob nakillerde verici karaciğerinin %60-70’i alıcıya nakil edilmektedir. Dolayısıyla çekilen tomografide alıcıya yeterince büyük bir karaciğer çıkması gerekirken vericiye de en az %30-35 karaciğerin kalması gerekmektedir. Gerek vericide gerek alıcıda karaciğer 3 ayda eski boyutuna ulaşmaktadır. Bazı durumlarda (yağlı karaciğer, geçirilmiş hepatit B enfeksiyonu v.s) vericiden iğne ile karaciğer biyopsisi gerekebilmektedir.

Kan Tahlilleri

Verici adayının kan testleri alınır, organ bağışında bulunması için gerekli hiçbir ek hastalığının bulunmaması gerekir. Verici alıcı ile ya aynı kan grubunda olmalı ya da 0 (sıfır) kan grubuna sahip olmalıdır. Rh pozitif veya negatif olmasının bir önemi yoktur. Vericinin bulaştırıcı hastalığı olmamalıdır.

Radyolojik Tetkikler

Karaciğere yönelik incelemeler. Bu incelemeler içinde karaciğerin BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MR ile değerlendirilmesi mevcuttur. BT de karaciğerin yağlı olup olmadığı, damarsal yapılarının durumu ve yeterli büyüklüğe sahip olup olmadığı kontrol edilmektedir. Küçük çocuk hastalara nakil için genellikle vericinin karaciğerinin sol yan kısmını, erişkin hastalara nakil için vericinin karaciğerinin sağ yarısını almak gerekir. BT’de uygun olan donör adayına MRCP işlemi yapılır. Burada safra yollarının uygunluğu kontrol edilir.

Konsültasyonlar

Son aşamada ise kardiyoloji, göğüs hastalıkları, psikiyatri hekimleri tarafından verici adayı muayene edilmektedir.

Karaciğer Vericisine Yapılan Tetkikler

Kimler Verici Olamaz

Hastanın Kan Grubu Kimden Karaciğer Alabilir?

Kan grubu                      Hangi kan grubundan alabilir
0                                                      0
A                                                      0-A
B                                                      0-B
AB                                                   0-A- B-AB

Vericinin Rh faktörünün (+) veya (-) olmasının herhangi bir etkisi yoktur.

Karaciğer Alıcı Hazırlığı

Karaciğer nakli bebek yaştan 70’li yaşlara kadar herhangi yaştaki bir hastaya yapılabilir. Literatürde nakil yapılmış en yaşlı hasta 75 yaşındadır. Burada önemli olan hastanın gerçek yaşından çok, yandaş hastalık hali olup olmadığı ve biyolojik yaşıdır. Hasta başvurduktan sonra öncelikle hastanın nakil operasyonuna uygun olup olmadığı ve nakili kaldırıp kaldıramayacağının araştırılması yapılır. İlk önce hastalığının şiddeti ölçülmelidir. Hastalık şiddeti ölçümünde kullandığımız 2 temel skorlama sistemi vardır.

1. MELD Skoru: Hastanın kan tahlillerinde istenilen sodyum, bilirubin, INR, kreatinin sonuçları MELD uygulamasında gerekli boşluklara girildiğinde bilgisayar sonucu verir. Logaritmik bir hesaplamadır. Sağlıklı bir insanda bu skor 6’dır. 15 ve üzeri olduğunda sağlık bakanlığı kadavradan organ bekleme listesine eklenmesine izin vermektedir. Canlı vericisi olan hastalarda MELD skoru daha düşükse de nakil yapılabilmektedir.

2. Child Skoru: Hastanın kan tahlillerinde bakılan bilirubin, albümin, INR değerinin yanı sıra hastanın karnında asid sıvısı dediğimiz su birikiminin olup olmadığı ve varsa derecesi, hastanın şuur bulanıklığının olup olmadığı ve varsa derecesi göz önüne alınarak yapılan bir evrelemedir.

Child A,B,C şeklinde 3 derecesi vardır. Child A erken siroz Child C ise geç evredir.

Hastadan öncelikle kan biyokimyası istenilir. Burada hastalığın şiddeti MELD ve Child olarak hesaplanır ve nakile ihtiyaç duyulup duyulmadığı kararı verilir. Nakile ihtiyaç varsa hastanın karaciğerinin BT ya da MR da nasıl göründüğüne bakılır. Bur da kritik nokta nakilin gerçekleştirilmesine olanak veren karaciğere giren ana damar olan portal venin açık olup olmadığıdır. Portal ven ileri derecede tromboze olmuş (pıhtı ile kapanmış) ise nakil imkansız hale gelebilir.

Karın BT ve BT anjiyografi özellikle anatomik oryantasyon nedeniyle cerrahi ekibin daha çok tercih nedenidir. Bu işlem sırasında karaciğerin ne derecede sirotik olduğu, büyümüş mü küçülmüş mü olduğu, damarların açık olup olmadığı, venöz shuntların gelişip gelişmediği değerlendirilmektedir. Hepatosellüler karsinom taraması açısından magnetik rezonans görüntüleme (MRG), BT’ye göre daha duyarlı olup avantaj sağlamaktadır.

BT veya MR’da da nakile uygun bulunan hastanın nakili kaldırıp kaldıramayacağını araştırmak için gerekli konsültasyonlar yapılır.

Konsültasyonlar

Kardiyoloji Konsültasyonu: Sirotik hastalarda kardiyak değerlendirme hem hastanın operasyon için uygun olup olmadığı açısından hem de transplantasyon sonrası sağ kalımı belirleme açısından oldukça önemlidir. Tercihen transplantasyon ekibiyle çalışan deneyimli bir kardiyolog ile çalışılmalıdır. Tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapılarak sistolik ve diyastolik fonksiyonlar, duvar hareket bozukluğu olup olmadığı ve özellikle sağ kalım üzerine etkili olan sistolik pulmoner arter basıncı ölçümü ve kalp kapak fonksiyonları ayrıntılı olarak bakılmalıdır. 50 yaş üzeri olmak, ailede koroner arter hastalığı öyküsünün bulunması, sigara içmek, transplantasyon öncesi diyabet veya insülin direnci, hiperlipidemi, hipertansiyon, metabolik sendrom, alkole bağlı karaciğer sirozu varlığı koroner arter hastalığı için risk faktörleridir. Bu hastalarda koroner anjiografi gerekebilmektedir.

Sirotik hastalar genelde düşkün olduklarından efor testi yapılamamaktadır. Bu nedenle de tarama amaçlı, merkezin olanaklarına göre, girişimsel olmayan yöntemlerden dobutamin stres ekokardiyografi veya dipiridamollü talyum sintigrafisi tercih edilebilir.

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu: Anamnez ve fizik muayene sonrasında hastalara akciğer grafisi, parmak ucunda pulse oksimetri ile saturasyon bakılması ve solunum fonksiyon testleri rutin olarak yapılmalıdır. Gerekli hastalarda akciğer tomografisi çekilmelidir.

Böbrek Fonksiyonlarının Durumu: Böbrek işlevleri, hem sirotik hastanın bekleme dönemindeki sağ kalımını hem de transplantasyon sonrası sağ kalımı belirlemektedir. Karaciğer sirozunun bilinen en ciddi komplikasyonlarından birisi de hepatorenal sendrom (HRS)’ dur. HRS varlığında hastaya terlipressin ve albumin infüzyonu başlanmalı ve kreatinin değerleri nakil öncesi düşürülmeye çalışılmalıdır.

Gastroenterolojik Değerlendirme: Hastaların özefagus varisi açısından endoskopisi gerekli hastalarda da kolonoskopi yapılmaktadır. Hastada karın içinde su toplanması varsa bu sıvıdan örnek alıp incelenmesi, gerekli hastalarda diüretik (idrar atıcı) tedavinin ve serum elektrolitlerinin düzenlenmesi, hastaların primer hastalığına yönelik ilaçlar varsa (antiviral ya da şelasyon yapıcı ilaçlar) bu ilaçların düzenlenmesi ve hasta diabetik ise kan şekeri regülasyonu yapılması, hastada ansefalopati (bilinç bulanıklığı) varsa bunun tedavisi yapılmaktadır.